澁澤健康保険組合

毀損の場合は保険証も提出

ただちに

事業所担当者

自宅外で紛失したと思われる場合は、警察に届けた上で再交付申請書を提出。

保険証

ただちに

事業所担当者

－

保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
高齢受給者証（持っていれば）

5日以内

事業所担当者

紛失等で添付できない場合は、「被保険者滅失届」を提出。

資格喪失日から20日以内

健康保険組合

被扶養者認定に必要な添付書類

事業所担当者

被扶養者認定に必要な添付書類

扶養の事実が発生した日から5日以内

事業所担当者

被扶養者認定に必要な添付書類

扶養の事実が発生した日から5日以内

事業所担当者

事由発生日が確認できる書類
保険証
高齢受給者証（交付されている場合）
限度額適用認定証（交付されている場合）

扶養の事実がなくなった日から5日以内

事業所担当者

事由発生日が確認できる書類
保険証
高齢受給者証（交付されている場合）
限度額適用認定証（交付されている場合）

扶養の事実がなくなった日から5日以内

事業所担当者

雇用保険受給者証（両面）写し

事由発生日が確認できる書類
保険証
高齢受給者証（交付されている場合）
限度額適用認定証（交付されている場合）

扶養の事実がなくなった日から5日以内

事業所担当者

基本日額手当が基準額を超える場合

事由発生日が確認できる書類
保険証
高齢受給者証（交付されている場合）
限度額適用認定証（交付されている場合）

事業所担当者

事業所担当者または健康保険組合

ただちに

事業所担当者または健康保険組合

事業所担当者

１．領収書（原本）
２．診療報酬明細書（傷病名が記載されているもの）（原本）
３．薬局分の場合は調剤報酬明細書

すみやかに

事業所担当者

１．領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
２．医師の装着証明書（原本）
３．負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
４．靴型装具の場合は装具の写真

すみやかに

事業所担当者

１．領収書（原本）
２．保険医の同意書

事業所担当者

１．診療内容明細書（様式Ａ）
２．領収明細書（様式Ｂ）　これらの日本語翻訳

すみやかに

事業所担当者

差額が発生した場合のみ

出産時の領収証の写し

事業所担当者

出産予定日の２か月前以降

健康保険組合

認可された小規模届出医療機関等に限られます。

1．医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー
2．申請書所定欄に次のいずれかの証明
・医師・助産師の証明　　・市区町村の証明

事業所担当者

申請書所定欄に次のいずれかの証明
・医師・助産師の証明

事業所担当者

事業所担当者は、必要がある場合は申請期間の出勤簿、賃金台帳（写）を添付し健保組合に提出

請求に必要な添付書類

すみやかに

事業所担当者

請求に必要な添付書類

すみやかに

事業所担当者